רקע כללי
סרטן הוא הגורם המוביל השני למוות אצל ילדים, לאחר תאונות. עם זאת, מעט ידוע על תסמינים וסבל בסוף החיים אצל ילדים עם סרטן.
שיטות
בשנים 1997 ו -1998 ראינו את הוריהם של ילדים שמתו מסרטן בין השנים 1990 ל -1997 ואשר טופלו בבית החולים לילדים בבוסטון, במכון הסרטן דנה-פרבר, או בשניהם. נתונים נוספים התקבלו על ידי סקירת רשומות רפואיות.
תוצאות
מתוך 165 זכאים ראיינו 103 (62%), 98 בטלפון ו -5 אנשים. הראיונות נערכו ממוצע (± SD) של 3.1 ± 1.6 שנים לאחר מותו של הילד. כמעט 80% מתו ממחלה פרוגרסיבית, והשאר מתו מסיבוכים הקשורים לטיפול. ארבעים ותשעה אחוזים מהילדים מתו בבית החולים; כמעט מחצית ממקרי המוות הללו אירעו ביחידה לטיפול נמרץ. לדברי ההורים, 89% מהילדים סבלו "הרבה" או "הרבה" מסימפטום אחד לפחות בחודש האחרון לחייהם, לרוב כאב, עייפות או קוצר נשימה. מבין הילדים שטופלו עבור סימפטומים ספציפיים, הטיפול היה מוצלח ב -27% מאלו עם כאבים ו -16% מאלה עם קוצר נשימה. על בסיס בדיקה של רשומות רפואיות, ההורים היו בסיכון גבוה יותר מאשר רופאים מדווחים כי הילד שלהם עייפות, תיאבון ירוד, עצירות, ושלשולים. הסבל מהכאב היה סביר יותר בילדים שהוריהם דיווחו שהרופא לא היה מעורב באופן פעיל במתן טיפול בסוף החיים (יחסי סיכון, 2.6, 95% רווח סמך, 1.0 עד 6.7).
מסקנות
ילדים שמתו מסרטן מקבלים טיפול אגרסיבי בסוף החיים. לרבים יש סבל משמעותי בחודש האחרון של החיים, וניסיונות לשלוט בסימפטומים שלהם אינם מוצלחים. יש להקדיש תשומת לב רבה יותר לטיפול פליאטיבי בילדים שמתו מסרטן.
סרטן הוא הגורם המוביל למוות לא מקרי בילדות .1 אולם, יש הערכה מועטה של החוויה הכללית בסוף חייהם של ילדים שמתו מסרטן או מסימפטומים שאינם כאב. מחקרים הראו כי בקרב מבוגרים, איכות הטיפול בסוף החיים אינה אופטימלית. [4] לדוגמה, מחקר אחד של מטופלים קשישים מצא שסבל רב בסוף החיים, כאשר עד 25% מהחולים חווים כאב מתון עד חמור בשלושת ימי החיים האחרונים. 7 לא ידוע אם חוויותיהם של ילדים גוססים דומים.
הטיפול בילדים בסוף החיים עשוי להיות מורכב במיוחד. עבור רוב הילדים עם סרטן, המטרה העיקרית של הטיפול היא להשיג תרופה .9 שיקולים של רעילות הטיפול, איכות החיים וצמיחה ופיתוח הם בדרך כלל משנית למטרה זו. כתוצאה מכך, ייתכן שיהיה קשה לרופאים לשנות את המיקוד שלהם גם כאשר יש תקווה קטנה של תרופה. למרבה הצער, כ -25 אחוזים של ילדים עם סרטן בסופו של דבר למות מהמחלה שלהם.
טיפול פליאטיבי באיכות גבוהה הוא כעת תקן צפוי בסוף החיים .14 עם זאת, לא ידוע אם הטיפול בילדים עם סרטן עומד בסטנדרט זה .1516 ראינו את ההורים של ילדים שמתו מסרטן נתונים מופשטים מתוך תרשימי הילדים כדי לקבוע את דפוסי הטיפול בקרב ילדים שמתו מסרטן, הסימפטומים שחוו בחודש האחרון של החיים ואת היעילות של הטיפול שלהם, ואת הגורמים הקשורים לסבל מכאב בסוף החיים.
שיטות
עיצוב המחקר
המחקר נערך בבית החולים לילדים ובמכון הסרטן דנה-פרבר בבוסטון. ראינו את ההורים של ילדים שמתו מסרטן בין השנים 1990 ל -1997. הורים נחשבו כשירים אם הם דוברי אנגלית, הם חיו בצפון אמריקה, הילד שלהם מת מסרטן יותר משנה לפני תחילת המחקר, הרופא לשעבר של הילד הרשה לנו לפנות אליהם (אישור כזה נדחה במקרה של 15 משפחות [8%]). להורים הזכאים נשלח מכתב ובו גלויה ששולמה על ידי הדואר, אם הם לא ירצו להשתתף. מתוך 165 הורים זכאים, 143 היו ממוקמים, 107 מהם הסכימו להשתתף. ראיינו הורה אחד למשפחה; ההורה שהשתתפו נקבע על ידי המשפחה. השלמנו 103 ראיונות בין ספטמבר 1997 לאוגוסט 1998, לשיעור תגובה כולל של 62% (103 מתוך 165 זכאים). הראיון נמשך בממוצע של 113 דקות ונערך ממוצע (± SD) של 3.1 ± 1.6 שנים לאחר מותו של הילד.
הסקרים המוסדיים של בית החולים לילדים ומכון דנה-פרבר לסרטן אישרו את המחקר. כל ההורים נתנו הסכמה מדעת בעל פה.
איסוף נתונים
השאלון פותח על בסיס סקירת הספרות והשקפות של קבוצות מיקוד של הורים ומטפלים רפואיים. ככל שניתן, השאלות נסקרו מסקרים שאושרו קודם לכן .17 אולם הרוב גובש על פי ההנחיות שהוצעו על ידי שטריינר ונורמן .18 בדיקה של המכשיר שנערך לפני המחקר העריכה תוכן, ניסוח, נטל על המשיבים, תוקף קוגניטיבי, ונכונות להשתתף ומצא כי השאלון היה משביע רצון.
נערך ראיון עם מראיין מאומן ואחד החוקרים. רוב הראיונות נערכו בטלפון; חמישה נערכו באופן אישי לבקשת ההורה. ההורים נשאלו אם הילד סובל מהתסמינים הבאים במהלך החודש האחרון של החיים: כאב, תיאבון ירוד, בחילות והקאות, עצירות, שלשולים, קוצר נשימה או עייפות. הם התבקשו גם לדרג את התואר שבו הילד סובל כתוצאה מכל סימפטום (בסולם של חמישה ליכרט), אם הילד קיבל טיפול בתסמין, ואם כן, עד כמה היה הטיפול מוצלח. ההורים התבקשו להעריך את רמת החרדה והחרדה של הילד, את מצב רוחו של הילד ואת מידת ההנאה שלו בחודש האחרון לחיים, כאמצעי לקביעת איכות החיים. נתונים נוספים נאספו על תפיסת ההורים לגבי מידת המעורבות של הרופא המטפל בסוף החיים, איכות הטיפול הניתן על ידי הצוות הרפואי הראשי, איכות התקשורת, מעורבותם של צוותי טיפול ביתי (מתוך ההוספיס או איגוד האחות המבקר), החלטות להנפיק או להימנע מלהוציא צו לא-חייאה, ושלום מותו של הילד. ההורים התבקשו גם לספק את גילם, מין, גזע, רמת השכלה, הכנסה שנתית של משק הבית ודת.
מספר שנות הניסיון של כל רופא נקבע על ידי הפחתת המועד שבו החלה התמחות ממועד פטירתו של המטופל. גם מין הרופא נרשם.
צוותים מאומנים הפיצו נתונים ממפות הילדים. נתונים מכל תרשים 10 היו גם מופשטים על ידי אחד החוקרים. כאשר נמצאו פערים, התרשים נבדק שוב על ידי שני המפיקים, והתגובה המתאימה נקבעה בהסכמה. הנתונים הבאים נאספו: מין הילד; אִבחוּן; תאריכי לידה, אבחון ומוות; מספר, סוגים ועיתוי של משטרי טיפול מכוונים לסרטן והשתלבות בניסויים קליניים; סימפטומים בחודש האחרון של החיים; דיון על השימוש בהוספיס או טיפול בבית כדי לספק טיפול בסוף החיים; סיבת המוות (מסווגת כמחלה פרוגרסיבית או סיבוך הקשור לטיפול); ומקום המוות. עבור מקרי מוות בבית החולים, המידע היה מופשט על האם המטופל היה intubated ב -24 השעות האחרונות של החיים, האם החייאה cardiopulmonary בוצע בזמן המוות, והאם אוורור או סוגים אחרים של תמיכה היו משוכפלים.
ניתוח סטטיסטי
בוצעו ניתוחים עם חבילת התוכנה הסטטיסטית של SAS. במקרים שבהם נשארה שאלה ללא מענה או שהנתונים לא היו זמינים מהתרשים של הילד, לא נכללנו את המרכיבים האלה מהניתוחים. המשתנים המדורגים בשימוש בקשקשים של ליקרט היו דיכוטומיים כמפורט בטקסט ובטבלאות. השתמשנו במבחן המדויק של פישר, שני זנבות, כדי להשוות בין תגובות דיכוטומיות לבין מבחן ה- 19 של הסטודנט, כדי לבחון משתנים בלתי תלויים מתמשכים.
השתמשנו במבחן של McNemar 19 כדי לקבוע אם הסימפטום היה סביר יותר לדווח על ידי ההורים או להיות רשום בתרשים של הילד.
השתמשנו בניתוחי רגרסיה לוגיסטית כדי להעריך גורמים הקשורים לסבל מכאב. הסתגלנו לאפשרות שהוריהם של חולים עם אותו רופא היו עשויים לקבל תגובות דומות ("אשכולות רופאים") .20 כל המודלים הותאמו לשימוש בהליך ה- SAS Genmod. קשרים בין משתנים קליניים, סוציו-דמוגרפיים ומשתני ערכיות נבדקו בניתוחים חד-משתנים. גורמים שנמצאו מזוהים (P <0.10) הוכנסו למודל רגרסיבי-רגרסיבי רב-משתני שהותאם למרווח בין מותו של הילד לבין ראיון ההורים, סיבת המוות, הגיל במוות ומקום המוות כפוטנציאל מבלבלים.
תוצאות
הורים
ההורים היו בממוצע 43 ± 7.7 שנים בעת הראיון. רובם היו לבנים (91%) ונקבה (86%). טווח הדיווחים החציוניים של משקי הבית היה 25,000 $ ל -49,999 $ לשנה. שבעים ושישה אחוזים מההורים היו יותר מאשר בחינוך תיכון, ו -50 אחוזים היו קתולים.המוות, הגיל במוות, ומקום המוות כמעורבים פוטנציאליים.
ילדים
המאפיינים הקליניים של הילדים מסוכמים בטבלה מס '1. בהשוואה לילדים של הורים שרואיינו, לא היו הבדלים משמעותיים בין ילדים של הורים שלא דיווחו על יחסי מין, אבחנה, גיל ומוות, משך המחלה, , קבלת השתלת מוח עצם או מקום מוות. ילדים של לא-מכירים היו בסיכון גבוה יותר מאשר ילדים של הורים שהשתתפו בהחייאה קרדיו-פולמונארית (26% לעומת 6%, P = 0.03).
מותו של ילד אחד לא היה מסווג בגלל הרשומות שלו לא היו זמינים לבדיקה. במקרה של 102 הילדים האחרים, 21% מתו מסיבוך הקשור לטיפול ו -79% מתו ממחלה פרוגרסיבית. הילדים שמתו מסיבוך הקשור לטיפול היו בסיכון גבוה יותר ללקות בסרטן המטולוגי, שקיבלו פחות משטרי טיפול סרטניים, ועברו השתלת מח עצם כמשטר האחרון המכוון לסרטן. שבעים ושישה אחוזים מהילדים שמתו מסיבוך הקשור לטיפול עברו השתלת מח עצם כטיפול האחרון בסרטן. ילדים אלה קיבלו בממוצע 2.5 משטרי סרטן שונים המכוונים לסרטן, דבר המצביע על כך שהם סבלו ממחלות חוזרות או חוזרות, ו -95% סבלו מסרטן המטולוגי.
רופאים
מבין 42 הרופאים שטיפלו בילדים, 31% היו נשים. היה להם ממוצע של 7.1 שנות ניסיון.
דפוסי הטיפול בסוף החיים
בדיון על טיפול בהוספיס תועדו תרשימים של כשני שלישים מהילדים שמתו ממחלה פרוגרסיבית, והתרחשו בממוצע 58.1 ימים לפני המוות (טבלה 2). שישים ושישה אחוזים של כל המחזור כולו היה צו עשה לא להחייאת בתרשים, עם הסדר נקבע בממוצע 33.6 ימים לפני המוות במקרה של ילדים שמתו ממחלה מתקדמת ו 1.7 ימים לפני המוות במקרה מאלה שמתו מסיבוך הקשור לטיפול. ארבעים ותשעה אחוזים מהילדים מתו בבית החולים.
מבין הילדים שמתו בבית החולים (לוח 3), 45% מתו ביחידה לטיפול נמרץ. ארבעים ואחד אחוזים תמכו בהתנגדות. ברוב המקרים מדובר בנסיגה של מאוורר. החייאה קרדיולוגית נמדדה רק ב -7% מהילדים. הילדים שנפטרו מסיבוך הקשור לטיפול היו בסיכון גבוה יותר לקבל תמיכה אוורורית ב -24 השעות האחרונות של החיים, וכדי לבצע ניתוח החייאה קרדיופולונארית מאלה שמתו ממחלה מתקדמת.
תסמינים וסבלנות
שיעור הילדים, שעל פי הוריהם, סבלו מתסמין מסוים במהלך החודש האחרון של החיים, והשיעור ש"הרבה "או" הרבה "של הסבל כתוצאה מכך מופיע בתרשים 1 א. עייפות, כאבים, קוצר נשימה ותיאבון ירוד היו הבעיות המדווחות ביותר. אחוז הילדים שסבלו מתסמינים אלו נע בין 19% (במקרה של עצירות ושלשולים) ל -57% (במקרה של עייפות). באופן כללי, 89% מהילדים חוו הרבה או סבל רב מתסמין אחד לפחות, ו -51% משלושה תסמינים או יותר. בממוצע, הילדים שמתו מסיבוך הקשור לטיפול סבלו מתסמינים יותר מאלה שמתו ממחלה מתקדמת (3.4 לעומת 2.5, P = 0.03).
אחוז הילדים שטופלו על כל סימפטום, על פי הוריהם, והצלחת הטיפול מוצגים בתרשים 1B. בקרב ילדים עם סימפטומים, הסימפטומים הנפוצים ביותר היו כאב (ב 76%) ו קוצר נשימה (ב 65 אחוזים); עם זאת, הטיפול בתסמינים אלו היה מוצלח פחות מ -30% מהילדים (27% ו -16% בהתאמה). טיפול בכאב ובקוצר נשימה היה סביר יותר להצליח בחולים שמתו ממחלה פרוגרסיבית מאשר באלו שמתו מסיבוך הקשור לטיפול (P = 0.04 ו- P = 0.05, בהתאמה).
כצפוי, בחודש האחרון של החיים רוב הילדים היו עם מעט או ללא כיף (53%), היו קצת יותר עצוב (61%), ולא היו רגועים ושלווה רוב הזמן (63%) , על פי הוריהם. עשרים ואחד אחוזים תוארו לעתים קרובות על ידי פחד. הילדים שמתו מסיבוך הקשור לטיפול היו בעלי איכות חיים ירודה יותר מאלה שמתו ממחלה מתקדמת, מבחינת מידת ההנאה (P = 0.03), רמת העצב (P = 0.03) ומצב הרוח (P = 0.03) 0.002 = 0.00). המרווח בין הדיון בטיפול בהוספיס, כפי שתועד בתרשים, ומוות היה ארוך יותר לילדים שתוארו על ידי הוריהם כרגועים ושלווים רוב הזמן במהלך החודש האחרון של החיים (P = 0.01). בסך הכל, 70 אחוזים מההורים תיארו את מות ילדם כשלו מאוד, ללא תלות בסיבה.
הערכת ההורים של איכות הטיפול
רוב ההורים היו מרוצים מאיכות הטיפול הכללית שסיפק האונקולוג, כאשר 81% דירגו אותה כטובה או מצוינת. איכות הטיפול שסופקה על ידי האחות הראשית ומרפאת הפסיכולוגיה החברתית דורגה כטובה מאוד או מצוינת ב -90% ו -77% מההורים, בהתאמה. דירוגים אלה לא היו שונים באופן משמעותי על פי סיבת המוות. איכות הטיפול שסופקו על ידי אחיות טיפול ביתי היה מדורג טוב מאוד או מעולה על ידי 71 אחוזים מההורים.
גורמים הקשורים לסבל הקשור
בניתוחים חד-משתנים, גורמים שדווחו על ידי ההורים שהיו קשורים לסבל של הילד מכאב היו היעדר מעורבות פעילה של האונקולוג המטפל בסוף החיים והתפיסה של קבלת מידע סותר ממטפלים. העדר מעורבות של אונקולוג היה קשור גם עם סבל משמעותי יותר מכאב במודל רגרסיה לוגיסטי רב משתנים, לאחר התאמה של אשכולות הרופאים, את המרווח בין מותו של הילד לבין ראיון ההורים, סיבת המוות, גיל הילד במוות , ומקום המוות (יחס הסיכויים, 2.6, 95% רווח סמך, 1.0 עד 6.7).
הפרדה בין דו"חות ההורים לבין תיעוד הסימפטומים על ידי רופאים
היו הבדלים ניכרים בין הדיווחים של ההורים על סימפטומים של הילד שלהם לבין תיעוד סימפטומים על ידי רופאים (טבלה 4). ההורים היו בסיכון גבוה יותר מהרופאים לדווח על כך שלילד שלהם יש עייפות (P <0.001), תיאבון לקוי (P <0.001), עצירות (P <0.001) ושלשול (P = 0.04).
דִיוּן
ניסינו להעריך את הטיפול והסבל בסוף חייהם של ילדים שמתו מסרטן. מצאנו כי ילדים אלה קיבלו טיפול אגרסיבי. כמעט מחצית מהילדים מתו בבית החולים, וכמעט מחצית ממקרי המוות הללו אירעו ביחידה לטיפול נמרץ. כמעט מחצית מהילדים שמתו בבית החולים קיבלו תמיכה אוורורית ב -24 השעות האחרונות של החיים. חוקרים אחרים דיווחו על שיעור גבוה יחסית של מקרי מוות באשפוז בקרב ילדים עם סיסטיק פיברוזיס. 21 בהשוואה לכך, רק 25% מהמבוגרים במחקר אחד אושפזו בזמן המוות. במחקר זה, הגיל המבוגר יותר היה קשור לשיעורים גבוהים יותר של החלטות על מנת למנוע טיפול אגרסיבי .23 הממצאים שלנו מצביעים על כך שבקצה השני של טווח הגילאים, ילדים עשויים לקבל טיפול אגרסיבי במיוחד בסוף החיים.
מצאנו כי ילדים שמתו מסרטן סבלו סבל משמעותי בחודש האחרון של החיים. על פי דיווחי ההורים, 89% מהילדים סבלו סבל משמעותי מתסמין אחד לפחות, לרוב עייפות, כאב או קוצר נשימה. מצאנו גם כי הטיפול היה לעתים רחוקות מוצלח, גם במקרה של סימפטומים אשר נחשבים בדרך כלל להיות מקובל לטיפול. פחות מ -30% מההורים דיווחו כי הטיפול בכאב היה מוצלח, ורק 10% דיווחו כי בחילות והקאות או עצירות נשלטו.
עייפות היתה הסימפטום המדווח ביותר, ורוב הילדים עם עייפות סבלו ממנו הרבה, על פי הוריהם. יתר על כן, היה ניסיון קטן מצד הרופאים לטפל בבעיה זו. תוצאות אלו עקביות עם אלו של מחקרים קודמים של מבוגרים בסוף החיים. הסיבות לעייפות אצל ילדים עם סרטן הן רב-תכליתיות וכוללות את ההתקדמות הטבעית של המחלה, מצב תזונתי לקוי, דיכאון ואנמיה. אף על פי שאין טיפול יעיל בחלק מהגורמים הללו, יש ראיות גוברות לכך שהטיפול בחלק מהגורמים לעייפות יכול להקל על הסבל. [26] הנתונים שלנו מצביעים על כך שיש חוסר מודעות בקרב הרופאים שהסבל הנגרמת על ידי תסמינים מסוימים בדרך כלל מנוסים בסוף החיים עשוי להיות מקובל כדי להקל.
התוצאות שלנו מצביעות על מספר גורמים ניתנים לשינוי, אשר עשויים להיות תורמים לסבל בקרב ילדים בסוף החיים. מצאנו חוסר התאמה משמעותי בין דיווחי ההורים והרופאים לגבי תסמיני הילדים. לפיכך, סבל עלול לגרום חלק מחוסר הכרה של הבעיה על ידי הצוות הרפואי. השערה זו נתמכת על ידי הממצא כי הורים אשר דיווחו כי הרופא לא היה מעורב באופן פעיל בטיפול בסוף החיים היו נוטים יותר לדווח כי הילד שלהם סבל הרבה מן הכאב. מצאנו גם כי דיון מוקדם יותר של טיפול בהוספיס היה קשור עם הסבירות גדולה יותר כי ההורים היו לתאר את הילד שלהם כמו שלווה ושלווה במהלך החודש האחרון של החיים. שתי התצפיות עולות בקנה אחד עם ההשערה כי מעורבות פעילה של נותני טיפול המחויבים לקלילה יכולה לעזור להקל על סבלם של ילדים גוססים.
מצאנו שרוב הילדים שמתו מסיבוך הקשור לטיפול היו עם סרטן המטולוגי עקשן או מתוח, מצב הקשור לסיכון נמוך להישרדות לטווח ארוך. 27,28 השתלת מוח עצם היתה הטיפול האחרון המכוון לסרטן רוב הילדים האלה. כמעט כל הילדים שמתו בבית החולים של סיבוכים הקשורים לטיפול מתו ביחידה לטיפול נמרץ, לאחר שנסגרה תמיכה בהנשמה. לילדים אלו היו סימפטומים נוספים, פחות שליטה מוצלחת בכאב ובקוצר נשימה, ואיכות חיים ירודה יותר מאלה שמתו ממחלה פרוגרסיבית. לכן, כאשר טיפול אגרסיבי המכוון לסרטן מתבצע אצל ילדים שהסבירות שלהם להישרדות ארוכת טווח נמוכה, תשומת לב מקבילה לקיצוץ עשויה להיות הולמת.
למחקר שלנו יש מספר מגבלות. הממצאים שלנו מבוססים בעיקר על תפיסות ההורים, שהתקבלו בממוצע 3.1 שנים לאחר מותו של הילד שלהם. תפיסות ההורים אינן יכולות לשקף במדויק את החוויה האמיתית של הילד. ייתכן גם שהתפיסות שלהם השתנו עם הזמן. עם זאת, ההסתמכות שלנו על דוחות ההורים אינה שונה מהנורמה ברפואת ילדים. יתר על כן, המרווח בין מותו של הילד לבין הראיון ההורי לא היה קשור לדו"ח ההורי של מידת הסבל של הילד מכאב.
גם הטיה בבחירה השפיעה על ממצאינו. הרופאים הכחישו לנו רשות ליצור קשר עם 8% מהמשפחות, ו -22% מההורים סירבו להשתתף. זה מרגיע כי ההבדל המשמעותי היחיד בין הילדים של ההורים שהגיבו לבין הילדים של אלה שלא הגיבו היה היחס שעברו החייאה cardiopulmonary.
לבסוף, למדנו את דפוסי הטיפול במוסד אחד. עם זאת, הטיפול בילדים עם סרטן הוא לעתים קרובות האזורי בארצות הברית בגלל הצורך של אנשי הכשרה בתת-התמחויות .29 לפיכך, הממצאים שלנו עשויים לשקף את החוויות של ילדים רבים עם סרטן.
התוצאות שלנו מראות כי תשומת לב רבה יותר לשליטה בסימפטומים ולרווחתם הכללית של ילדים עם מחלה מתקדמת עשויה להקל על סבלם. ההכרה בבעיה זו על ידי הקהילה הרפואית צריכה לקדם את המאמצים לשפר את התקשורת בין ההורים לבין המטפלים, ואת איכות החיים של ילדים שמתו מסרטן. היתרון הפוטנציאלי של מאמצים כאלה יכול להיות משמעותי.
נתמך בחלקו על ידי דוד ב 'פריני, ג' וניור, תוכנית איכות החיים של דנה פרבר המכון לסרטן. ד"ר וולף היה מקבלי המלגה מטעם הסוכנות לחקר הבריאות ומדיניות המחקר (5 T32 HS00063), והוא מרצה בפקולטה עם פרויקט המוות באמריקה.
אנו מודים לג'נט דאנקן, ר.נ., מ.ס., על שמירתה הקפדנית של מאגר המידע על ילדים שמתו מסרטן.